Skausmai sąnariuose

Skausmai sąnariuose- Tai nemalonūs skausmai, traukimo pojūčiai sąnarių sąnarių srityje, kurių intensyvumas kartais siekia skausmo lygį. Simptomas yra kartu su raumenų skausmais, silpnumu, silpnumu, traškėjimu, ribotu judesiu ir gali pasireikšti prieš sąnarių skausmą (artralgija). Sąnarių skausmus lydi raumenų ir kaulų sistemos pažeidimai, infekcijos, kraujodaros sistemos ligos, kraujagyslių patologija. Sutrikimo priežasčiai nustatyti naudojami laboratoriniai tyrimai, ultragarsas, radiografiniai ir invaziniai metodai. Gydymas apima skausmą sukėlusios ligos gydymą.

Sąnarių skausmo priežastys

Lengvas ar vidutinio sunkumo sąnarių diskomfortas ne visada yra patologinio proceso pasireiškimas. Kartais simptomas atsiranda dėl natūralių priežasčių. Laikinas sąnarių skausmas jaučiamas avint nepatogią avalynę, o jautriems orams – pasikeitus orams. Brendimo metu peties ir kelių sąnarių skausmus sukelia nepakankamas aprūpinimas krauju dėl pagreitėjusio kaulų augimo.

Reikšmingas fizinis aktyvumas

Intensyvios treniruotės ar sunkaus darbo metu dažna simptomo priežastis yra raumenų ir raiščių aparato pertempimas, rečiau jį sukelia kremzlės ir sinovijos mikrotraumos. Tipiškas sąnarių skausmų ir diskomforto kauluose bei raumenyse derinys. Sąnarių ir raumenų diskomfortas atsiranda iškart po smūginės fizinės veiklos arba ilgalaikio monotoniško darbo, nuolatinės įtampos tose pačiose raumenų grupėse fone. Kūno sąnarių skausmai atsiranda be karščiavimo. Esant didelėms perkrovoms, galimas vidutinis bendros būklės pažeidimas ir silpnumas.

Sutrikimas gali trukti iki kelių dienų ir, esant ribotam fiziniam aktyvumui, palaipsniui mažėja, kol visiškai išnyksta be jokio gydymo. Jei dėl sporto ar sunkaus fizinio darbo atsiradusius skausmus keičia nuolatinis skausmas, riešo, alkūnės, peties, čiurnos, kelių ir klubų sąnarių patinimas, įprastų judesių apribojimas, reikia kreiptis į gydytoją.

Su amžiumi susiję raumenų ir kaulų sistemos pokyčiai

Vyresnio amžiaus žmonių vidutinio sunkumo kaulų ir sąnarių skausmų priežastys yra degeneraciniai procesai, kurių metu netenkama kalcio, retėja kaulų pluoštai, pablogėja kremzlių aprūpinimas krauju ir sumažėja intraartikulinio skysčio tūris. Lengvas diskomfortas yra tik pirmasis senatvinio sąnario pažeidimo pasireiškimas. Paprastai periodinis diskomfortas atsiranda po 45-50 metų. Iki 60-65 metų net ir esant nedideliam krūviui atsiranda nemalonus skausmas, kurį lydi judesių sustingimas, lenkimas, slenkanti eisena ir pamažu užleidžia vietą skausmui.

Nėštumas

Skaudančiais sąnarius dažniau skundžiamasi antroje nėštumo pusėje. Traukiamas, skaudantis diskomfortas dažniausiai jaučiamas dubens ir apatinių galūnių sąnariuose. Jis sustiprėja dienos pabaigoje, ilgai stovint ar einant ilgus atstumus. Naktinis poilsis palengvina būklę. Sąnarių skausmas nėštumo metu atsiranda dėl šių priežasčių:

• Vitaminų ir mineralų trūkumas. Didžiausią vaidmenį atlieka kalcio ir vitamino D trūkumas, sukeliantis osteomaliaciją. Simptomo pasireiškimo ypatybė yra skausmas ne tik sąnariuose, bet ir kauluose, nuovargis, kiti hipokalcemijos ir hipovitaminozės D požymiai - ėduonis, trapūs nagai, raumenų silpnumas, raumenų skausmas ir kt. dažnas ARVI pasireiškimas.
• Reikšmingas svorio padidėjimas. Sąnarių diskomfortas dažniau nerimauja nėščioms moterims, kurios smarkiai priauga svorio arba yra nutukusioms. Skausmai pabaigoje, o galiausiai ir vidury dienos jaučiami klubų, kelių, kulkšnių sąnariuose, kurių kremzlės patiria kelis kartus didesnę nei leistina apkrovą. Siekdamos palengvinti būklę, moterys sąmoningai riboja fizinį aktyvumą, todėl svoris auga dar greičiau.
• Kremzlių ir raiščių minkštinimas. Maždaug pusė nėščiųjų jaučia diskomfortą dubens sąnariuose, kuriuos sukelia hormono relaksino veikimas. Daugeliu atvejų diskomfortas yra gaktos srities ir klubų sąnarių skausmas. Esant patologinei eigai, kai išsivysto simfizitas, skausmingus pojūčius pakeičia skausmas, kuris sustiprėja spaudžiant gimdą, bandant atskirti kojas, sekso metu. Skausmo atsiradimas gaktos srityje yra rimta priežastis apsilankyti pas akušerį-ginekologą.
• Riešo kanalo sindromas. Konkretus pasireiškimas, aptinkamas 2–3 trimestrais beveik 20% nėščių moterų, yra vadinamasis tunelio sindromas. Sutrikimo priežastis – rankų minkštųjų audinių patinimas ir suspaudimas riešo kanale nervų, kurie pereina į pirštus. Be to, kad skauda smulkius plaštakos sąnarius, pacientai skundžiasi odos tirpimu, dilgčiojimu, ropojančiu pojūčiu. Būklė pagerėja pakėlus rankas į viršų.

Nutukimas

Antsvorio turintiems žmonėms padidėja spaudimas kremzliniam audiniui, todėl jis greičiau susidėvi. Degeneracinis-distrofinis procesas dažniausiai apima didelius apatinių galūnių ir tarpslankstelinių sąnarių sąnarius. Sutrikimas didėja progresuojant nutukimui. Sąnarių diskomfortas pirmiausia pasireiškia skausmais be karščiavimo iki dienos pabaigos, vėliau didėjantis kremzlių sunaikinimas sukelia deformuojančią artrozę, spondilozę, osteochondrozę su aštriu skausmo sindromu, ribojančiu paciento motorinę veiklą.

Ūminės infekcijos

Kūno ir sąnarių skausmai yra vienas iš ankstyvųjų (prodrominių) daugelio ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų požymių. Pagrindinės sąnarių diskomforto priežastys – organizmo intoksikacija dėl virusų ir bakterijų plitimo, toksinų kaupimasis, uždegiminio proceso vystymasis. Paprastai pacientas skundžiasi, kad skauda visą kūną, jaučiamas nestiprus ir vidutinio sunkumo skausmas tiek sąnariuose, tiek raumenyse ir kauluose. Simptomą lydi silpnumas, nuovargis, nemiga ir dažni pabudimai. Kartu su skausmų ir bendro negalavimo požymiais stebimas šaltkrėtis ir hipertermija.

Ryškiausi sąnarių ir kūno skausmai yra sergant gripu. Iki 50% pacientų nuolat skauda kojas, rankas ir liemenį. Skausmo intensyvumas toks didelis, kad žmogui tampa sunku atlikti paprasčiausius veiksmus – pakilti iš lovos, eiti į kitą kambarį, pasiimti stiklinę vandens. Padėtį apsunkina aukšta (karščiavimo) temperatūra ir stiprūs galvos skausmai. Gerklės skausmas ir nosies užgulimas atsiranda po kelių valandų ar net dienų. Mažiau sąnarių diskomforto atsiranda sergant paragripu – adenovirusine infekcija.

Skausmo pojūtis sąnariuose galimas esant ūmiems infekciniams virškinamojo trakto pažeidimams – maisto toksinėms infekcijoms, salmoneliozei. Įvairaus intensyvumo sąnarių skausmai staiga atsiranda praėjus kelioms valandoms po užteršto maisto vartojimo ir yra kartu su staigiu temperatūros pakilimu, stipriu šaltkrėtis ir galvos skausmais. Prieš skausmus atsiranda pykinimas, vėmimas, pilvo ertmės skausmas, nemalonaus kvapo viduriavimas su gleivinėmis ir kartais kruvinomis priemaišomis.

Kolagenozės

Skausmingi sąnariai yra daugelio ligų, atsirandančių dėl autoimuninio jungiamojo audinio uždegimo, įskaitant sąnarių audinį, pranašas. Nemalonių pojūčių lokalizaciją, paplitimą ir intensyvumą lemia konkrečios kolagenozės ypatybės. Bendrieji modeliai yra tam tikrų sąnarių grupių įtraukimas į procesą, laipsniškas pojūčių padidėjimas iki nepakeliamo sekinančio skausmo, pirmiausia stebimas judesių metu, o paskui ramybės būsenoje. Galima sąnarių sąnarių deformacija. Pagrindinės sisteminės uždegiminės sutrikimo priežastys:

• Reumatas. Simptomas yra „nepastovus": paeiliui jaučiami skausmai, o po to skausmas dideliuose rankų ir kojų sąnariuose – alkūnėse, pečiuose, klubuose, keliuose, kulkšnyse. Pažeistos vietos yra patinusios. Sąnarių diskomfortą dažnai lydi gerklės skausmas. Gydant, sąnarių pokyčiai yra grįžtami.
• Reumatoidinis artritas. Nemalonūs pojūčiai dažnai atsiranda po 40 metų. Tipiškas mažų rankų ir pėdų sąnarių skausmo pojūtis, kartu su pastebimu patinimu ir rytiniu judesių sustingimu. Ateityje išryškės sąnarių sąnarių skausmas ir kreivumas.
• Sisteminė sklerodermija. Jam būdinga kintama skausmo pojūčių lokalizacija, rankų, alkūnių ir kelių sąnarių sustingimas ryte. Skausmai ir skausmai dažniausiai būna simetriški. Patinimas yra trumpalaikis. Dėl odos sklerozės ribojamas sąnarinių sąnarių paslankumas, sausgyslių pažeidimai sukelia trinties pojūtį judant.

Osteoartritas

Skausmo sindromas pradinėse ligos stadijose yra nestiprus ir suvokiamas kaip diskomfortas, skausmai kojų, rečiau rankų sąnariuose. Tiesioginė osteoartrito priežastis yra kremzlės audinio degeneracija ir sunaikinimas. Paprastai traukimo ar skausmo pojūčiai be karščiavimo atsiranda suaugus ir senatvėje. Skausmas gali prasidėti anksčiau, kai yra profesinių pavojų (vibracija, sunkus fizinis darbas). Palaipsniui sustingsta sąnariai, žmogus jaučia stiprų skausmą, sunku vaikščioti ir rūpintis savimi.

Metaboliniai sutrikimai

Medžiagų apykaitos sutrikimų, kuriems pasireiškia sąnarių skausmai, priežastys – nepakankamas aprūpinimas vitaminais, mineralais, pagreitėjęs kaupimasis ar per didelis medžiagų apykaitos produktų išsiskyrimas. Nemalonūs pojūčiai atsiranda dėl uždegiminių ar distrofinių procesų, yra įvairaus sunkumo ir dažniausiai yra patologinių būklių, tokių kaip:

• Osteoporozė. Kai kalcis išplaunamas iš kaulinio audinio, sąnariniai kaulų paviršiai tampa trapūs, kremzlės plonėja, o tai lydi skausmingi pojūčiai. Skausmo sindromas palaipsniui didėja nuo lengvų skausmų iki stiprios artralgijos, kartu su nemaloniais pojūčiais kauluose ir raumenų silpnumu. Dažniausiai pažeidžiami didžiausią apkrovą patiriantys sąnariai – klubo ir kelio, rečiau – pečių, alkūnės, čiurnos.
• Podagra. Nedidelis didžiojo kojos piršto skausmas kelia susirūpinimą jau ikiklinikinėse podagros stadijose. Gali skaudėti kelius, alkūnes, riešus ir pirštus. Uratų kaupimasis sąnario ertmėje sukelia greitą ligos pasireiškimą, kai iš skausmų pereina į ūmų skausmingą sąnarių skausmą, kuris nepraeina kelias valandas. Pažeistas sąnarys yra karštas liesti. Yra odos paraudimas ir ribotas judėjimas.

Onkologinės ligos

Sergant ūmine ir lėtine leukemija, plačiai paplitę osteoartikuliniai skausmai, po kurių atsiranda skausmai, dažnai atsiranda dar prieš pastebimus patologinius bendro kraujo tyrimo pokyčius ir kitus klinikinius simptomus – bendrą negalavimą, prakaitavimą naktį, karščiavimą, apetito praradimą, kraujavimą. Nemalonūs pojūčiai iš pradžių periodiškai skaudantys, vėliau nuolat stiprūs, varginantys ligonį.

Hodžkino limfomai ir limfogranulomatozei būdingi sąnarių skausmai ir raumenų diskomfortas, silpnumas, padidėję limfmazgiai ir kiti limfoidiniai dariniai. Skausmo pojūčiai yra dažni, dažniausiai vidutinio sunkumo. Sergant osteosarkomomis stebimas trumpas kelio sąnario ir šlaunies raumenų skausmas, kuris sustiprėja naktį, o su krūviu virsta nuolat didėjančiu skausmu su šlubavimu. Kiti sąnariai nuo šios patologijos pažeidžiami rečiau.

Sąnarių traumos

Sąnarių skausmus išprovokuoja lengvi trauminiai sužalojimai, dėl kurių pažeidžiami sąnarį supantys raiščiai, atsiranda sąnario srities minkštųjų audinių mėlynės. Stipresnis skausmas atsiranda, kai pažeidžiamas meniskas. Simptomas yra aiškiai susijęs su smūgiu, kritimu ar nepatogiu judesiu. Dažniausiai diskomfortas jaučiamas viename pažeistame sąnaryje, rečiau plinta į gretimas kūno vietas.

Lėtiniai infekciniai procesai

Galimos sąnarių skausmo jausmo, atsirandančio be karščiavimo arba nedidelio karščiavimo fone, priežastys yra ilgalaikės infekcijos. Sergantiems lėtinėmis infekcinėmis ir uždegiminėmis ligomis, sąnarių diskomfortas tampa organizmo intoksikacijos ar tiesioginio žalojančio mikroorganizmų poveikio sąnarių audiniams (dažniausiai streptokokų, mikoplazmų, chlamidijų) pasekmė. Skausmo atsiradimas ar sustiprėjimas gali rodyti lėtinio tonzilito, sinusito, urogenitalinių infekcijų, adnexito, pielonefrito paūmėjimą.

Išskirtinės sąnarių skausmo ypatybės sergant įprastomis lėtinėmis infekcijomis, atsirandančiomis apsinuodijus, yra vidutinio sunkumo sąnarių diskomfortas, laipsniškas vystymasis, periodiškas simptomų stiprėjimas ir susilpnėjimas. Pacientams, sergantiems tuberkulioze ir hematogeniniu osteomielitu, skausmingų skausmingų pojūčių atsiradimo fonas yra temperatūros padidėjimas iki subfebrilo lygio, bendras negalavimas - nuovargis, silpnumas, silpnumas. Negydant pacientų būklė laipsniškai blogėja.

Farmakoterapijos komplikacijos

Kai kurių vaistų vartojimą gali apsunkinti smulkių rankų sąnarių skausmai ir vidutinio stiprumo skausmai. Nemalonūs pojūčiai nėra lydimi sąnarių paraudimo ar deformacijos. Pacientai gali skųstis raumenų skausmais, karščiavimu, odos bėrimais ir kitomis alergijos vaistams apraiškomis. Nutraukus jį išprovokavusio vaisto vartojimą, diskomfortas greitai išnyksta, rečiau prireiks specialaus gydymo dėl atsiradusių komplikacijų. Skausmus ir lengvą artralgiją sukelia:

• Antibiotikai: penicilinai, fluorokvinolonai.
• Tranvilizatoriai: fenazepamas, diazepamas, lorazepamas ir kt.
• Kontraceptikai: kombinuoti geriamieji kontraceptikai (SGK).

Retos priežastys

• Kvėpavimo sistemos uždegimas: pneumonija, bronchitas, tracheitas.
• Žarnyno patologija: nespecifinis opinis kolitas, Krono liga.
• Odos ligos: psoriazė.
• Endokrininiai sutrikimai: cukrinis diabetas, difuzinis toksinis gūžys, hipotirozė, Itsenko-Kušingo liga.
• Autoimuniniai procesai: Hashimoto tiroiditas, vaskulitas.
• Veido pažeidimas: nekrozinis fascitas sveikimo stadijoje.
• Įgimti kaulų ir sąnarių defektai.

Apklausa

Norint nustatyti, kodėl jaučiami sąnarių ir kaulų skausmai, būtina kreiptis į terapeutą ar šeimos gydytoją, kuris atliks pirminę diagnostiką ir paskirs specializuotų specialistų tyrimus. Atsižvelgiant į nemalonių pojūčių pobūdį, jų atsiradimo greitį ir lydinčius simptomus, norint nustatyti sutrikimo priežastį, rekomenduojama:

• Laboratorinis kraujo tyrimas. Norint pašalinti infekcijas, uždegiminius ir onkohematologinius procesus, būtina įvertinti leukocitų skaičių ir ESR lygį. Sergant sisteminėmis ligomis, svarbu išmatuoti bendro baltymo kiekį, baltymų frakcijų santykį kraujyje, specifinius ūminės fazės baltymus, reumatoidinio artrito ir kitų uždegimų žymenis. Vitaminų, elektrolitų (ypač kalcio) ir šlapimo rūgšties koncentracijos tyrimai padeda diagnozuoti medžiagų apykaitos sutrikimus.
• Bakteriologinis tyrimas. Bakterijų pasėlis būtinas, jei sąnarių ir viso kūno skausmai gali būti infekciniai. Tyrimams renkamas šlapimas, išmatos, skrepliai, išskyros iš urogenitalinio trakto. Norint pasirinkti antimikrobinio gydymo režimą, nustatomas jautrumas antibiotikams. Abejotinais atvejais mikroskopija ir kultūra papildoma serologinėmis reakcijomis (RIF, ELISA, PGR).
• Sąnarių sonografija. Paprastai jis naudojamas aiškiai lokalizuoti skausmingus pojūčius ir įtariamą reumatinių ligų buvimą. Sąnario ultragarsas leidžia ištirti jo struktūrą, nustatyti kremzlės ir kaulo destrukciją, ikiklinikinius uždegiminius pokyčius, ištirti periartikulinių minkštųjų audinių būklę. Metodo privalumai yra prieinamumas, neinvaziškumas ir didelis informacijos kiekis.
• Rentgeno metodai. Sąnarių rentgenografijos metu nustatomi sąnario tarpo pločio pokyčiai, minkštųjų audinių sukietėjimas, kalcifikacijų, osteofitų, sąnarinių paviršių erozijos. Siekiant pagerinti diagnostikos efektyvumą, naudojami specialūs metodai – kontrastinė artrografija, pneumoartrografija. Pradinėse pažeidimo stadijose labiau orientacinė laikoma tomografija (MRT, sąnarių CT). Kaulų tankį galima patogiai įvertinti naudojant densitometriją.
• Invaziniai tyrimo metodai. Kai kuriais atvejais, siekiant nustatyti sąnarių skausmo priežastį, atliekama punkcija su kremzlės, sinovinės membranos vidinio pamušalo ir tofio biopsija. Morfologinė biopsijos mėginių analizė ir sinovinio skysčio tyrimas atspindi patologinių procesų, vykstančių sąnariuose, pobūdį. Vienu metu rinkti medžiagas vizualiai apžiūrint sąnario ertmę patogu atliekant artroskopiją su audinių biopsija.

Retesnis būdas diagnozuoti sąnarių skausmo priežastį – scintigrafija įvedant technecio, kuris kaupiasi pažeistuose audiniuose. Pastaraisiais metais vis labiau domimasi sąnarių termografija, kaip moderniu neinvaziniu metodu, leidžiančiu atpažinti sąnarių ir periartikulinių audinių uždegimines ligas, navikus, kraujotakos sutrikimus. Sumažėjus susidariusių elementų skaičiui klinikiniame kraujo tyrime, atliekama ekstrasąnarinė kaulo punkcija. Pacientams, kenčiantiems nuo sąnarių skausmo be karščiavimo, patariama kreiptis į reumatologą ir ortopedą traumatologą.

Gydymas

Pagalba prieš diagnozę

Skaudantiems sąnariams, susijusiems su fizine veikla, specialaus gydymo nereikia, pakanka ilgo poilsio dozuojant krūvius. Nėštumo metu atsiradę nemalonūs sąnarių pojūčiai po nėštumo dažniausiai praeina savaime arba koreguojami kontroliuojant svorį bei vartojant vitaminų ir mineralų papildus. Senyviems ir nutukusiems pacientams patariama keisti gyvenimo būdą: pakankamas fizinis aktyvumas, tinkamo kaloringumo dieta su pakankamu augalinio maisto kiekiu.

Kaulų, sąnarių ir raumenų skausmai kartu su bendru negalavimu ir karščiavimu, sustiprėjusiais skausmais ir traukimo pojūčiais iki stipraus skausmo bei besitęsiančio skausmo yra indikacijos kreiptis į gydytoją. Siekiant sumažinti ARVI sukeliamą sąnarių diskomfortą, rekomenduojama pailsėti, gerti pakankamai vandens, erškėtuogių užpilų, džiovintų vaisių. Kol neįtrauktos rimtos ligos, kurios provokuoja skaudančius sąnarius, savigyda nuskausminančiais vaistais, ilgalaikis nesėkmingas kompresų, losjonų, nuovirų ir pan. naudojimas yra nepriimtinas.

Konservatyvi terapija

Sąnarių skausmo galite atsikratyti pasirinkę tinkamą gydymą, kurio tikslas - pašalinti sutrikimo priežastį ir atskiras jo vystymosi mechanizmo dalis. Etiopatogenetinė terapija paprastai papildoma simptominiais vaistais, kurie greitai sumažina varginančio ir skausmingo skausmo stiprumą. Ligos, atsirandančios dėl sąnarių skausmo, gydymo režimas gali būti:

• Antimikrobinės medžiagos. Pagrindinis infekcijų gydymas grindžiamas antibiotikų, kuriems patogenas yra jautrus, skyrimu. Sunkiais atvejais naudojami plataus veikimo spektro vaistai, kol nustatomas mikroorganizmo jautrumas.
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Jie mažina uždegiminių mediatorių gamybą ir taip slopina uždegiminius procesus sąnariuose. Veikdami centrinius skausmo receptorius, jie sumažina sąnarių diskomforto laipsnį. Naudojamas tablečių, tepalų, gelių pavidalu.
• Kortikosteroidai. Jie turi stiprų priešuždegiminį poveikį. Hormonų terapija yra sisteminės kolagenozės gydymo pagrindas. Esant sunkioms ir atsparioms ligos formoms, siekiant sustiprinti poveikį, kortikosteroidiniai vaistai derinami su imunosupresantais.
• Chondroprotektoriai. Jie veikia kaip baltymų glikanų sintezės substratas, kurių pakankamas kiekis padidina sąnarių kremzlių elastingumą. Maitina kremzlės audinį ir atkuria pažeistą jo struktūrą. Galimas intraartikulinis vaistų skyrimas.
• Ksantino oksidazės inhibitoriai. Vartojami kaip vaistai nuo podagros. Jie blokuoja pagrindinį fermentą, reikalingą šlapimo rūgšties sintezei, taip sumažinant jo koncentraciją organizme ir skatinant esamų uratų nuosėdų tirpimą.
• Vitaminų-mineralų kompleksai. Rekomenduojamas sąnarių skausmui, kurį sukelia medžiagų apykaitos sutrikimai, gydyti. Dažniausiai vartojamuose vaistuose yra kalcio ir vitamino D. Jie taip pat yra kompleksinės uždegiminių ir medžiagų apykaitos ligų terapijos elementas.
• Chemoterapiniai agentai. Jie yra daugelio įvairių onkohematologinių patologijų gydymo schemų pagrindas. Priklausomai nuo neoproceso klinikinio varianto ir sunkumo, jie derinami su radioterapija ir chirurginėmis intervencijomis.

Fizioterapija

Nustačius tikslią skausmų priežastį ir nurimus ūminiam uždegimui, pacientams, išskyrus sergančius vėžiu, skiriama kineziterapija ir mankštos terapija. Mikrobangų ir ultragarso terapijos seansai, elektroforezė, impulsinės srovės turi gerą priešuždegiminį ir analgezinį poveikį. Lėtinės patologijos atveju fizioterapinis gydymas atliekamas kelis mėnesius ir papildomas SPA terapija.